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Le Regroupement inter-organismes pour une politique familiale au Québec |
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Pensons famille |
Volume 16, numéro 77, septembre 2004 |
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Le Regroupement inter-organismes pour une politique familiale au Québec |
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Pensons famille |
Volume 16, numéro 77, septembre 2004 |
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| Madame Nicole Clouâtre Image de la
conférence Écouter Voir PowerPoint HTML Directrice généraleCabinet du
Sous-ministre |
| L'intégration des services de
santé et des services sociaux Présentation
le 21 avril 2004
En tant que directrice générale du CLSC Villeray, il me fait plaisir de répondre à votre invitation et de vous entretenir sur un sujet brûlant d'actualité “L'intégration des services de santé et des services sociaux”. Je vous présenterai mon point de vue sur cette question en vous exposant les défis reliés à cette intégration, les opportunités et les conditions de réussite. Je débuterai par un bref rappel sur la Loi 25 et son application montréalaise ainsi que sur la nouvelle définition des programmes du MSSS. Loi 25Il existe à Montréal présentement 141 établissements de santé et services sociaux dont 54 CLSC et CHSLD, 20 centres hospitaliers (CH) dont 7 sont concernés par la réforme, 2 centres jeunesse, 18 centres de réadaptation, 435 cabinets ou cliniques médicales et 530 organismes communautaires. Dans le cadre de la Loi 25, l'agence régionale de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux propose la création de 12 réseaux locaux de services de santé et de services sociaux. L'objectif visé est d'augmenter l'accessibilité aux services, la continuité des services et d'assurer une meilleure prise en charge de la clientèle vulnérable. Ces réseaux locaux seront coordonnés par de nouvelles instances locales nommées “centres de santé et services sociaux” et qui naîtront de la fusion des CLSC, des CHSLD et des hôpitaux locaux oeuvrant sur les territoires proposés. Dans la proposition de l'agence, 7 centres de santé et services sociaux (CSSS) incluraient un hôpital et les 5 autres auraient un contrat de première instance avec un hôpital spécialisé ou surspécialisé. Ces nouveaux CSSS animeront et coordonneront la mise en oeuvre des réseaux locaux de services en assurant des liens de collaboration avec les hôpitaux spécialisés, les centres de réadaptation, les centres jeunesse, les pharmacies, les organismes communautaires, les entreprises d'économie sociale et les ressources privées. De plus, l'Agence propose que chaque territoire soit doté d'au moins un centre médical associé (CMA) qui offrira des services médicaux avec et sans rendez-vous de 8h à 22h. Les médecins de ces CMA auront accès à des plateaux techniques de base pour des tests urgents. Ils devront aussi assurer la prise en charge de la clientèle vulnérable et la liaison avec le CSSS. Le Regroupement des CLSC et des CHSLD de Montréal a présenté, de son côté, son “OPTION Communautés Santé”. Les CLSC et CHSLD sont pleinement en accord pour améliorer la continuité et l'accessibilité. Ils appuient la réduction du nombre d'établissements de 54 à 12 mais ils s'opposent à l'inclusion de tout CH à une instance locale pour les raisons suivantes :
Les programmes Le MSSS a défini les balises nationales à respecter dans la conception des réseaux locaux. Ces balises touchent le panier de services, le territoire local, l'instance locale et l'organisation des services. Parallèlement à la mise en place des réseaux locaux de services, le MSSS s'engage dans une redéfinition de ses programmes. On y retrouve les programmes-services qui désignent un ensemble de services et d'activités organisées dans le but de répondre aux besoins de la population en matière de santé et services sociaux et les programmes-soutien qui désignent un ensemble d'activités de nature administrative et technique en appui aux programmes-services. De façon générale, les programmes-services sont composés de services de 1ère ligne, de services spécialisés (2e ligne) et de services surspécialisés (3e ligne). Il y a 2 catégories de programmes-services :
Les programmes-soutien sont :
Afin de mieux saisir le défi à relever dans l'implantation des réseaux locaux et surtout dans le fonctionnement de l'intégration des services, j'ai dressé un tableau synthèse regroupant les différents éléments à considérer.
Superposition des programmes-services et du concept de hiérarchisation
Les défis Défis reliés aux structures Le nouveau plan local nommé CSSS résulte d'une fusion de plusieurs établissements de même mission et de missions différentes. Depuis quelques années, les CLSC et les CHSLD ont déjà commencé à se rapprocher, voire à se fusionner. Il existe entre ces 2 catégories d'établissements une continuité naturelle (pour les personnes âgées) qui facilite l'intégration des services. La situation est différente lorsqu'un CH est inclus dans l'instance locale. En n'incluant que 8 des 17 hôpitaux, la réforme ne touche que 31% des hospitalisations qui se font à Montréal. Il y aura donc un défi important pour le CSSS afin d'améliorer la continuité des services pour les hospitalisations qui se trouveront hors territoire. La taille des nouvelles instances, conjuguée à la diversité des missions, constituent également un défi important. Les CSSS auront entre 1500 et 5000 employés provenant de plusieurs organisations distinctes. Le grand nombre de personnes qui travaillent dans les futurs CSSS avec ou sans hôpital, représentera un défi de gestion important si on veut conserver une vision locale des interventions, une responsabilité populationnelle et une réponse adaptée aux besoins de la clientèle. Les problèmes de communication existent à l'intérieur de nos établissements actuels et il n'est pas rare de voir des bris de continuité à cause de ces lacunes de communication. On peut présager que ce problème sera décuplé dans les nouvelles méga structures et il nécessitera qu'on s'y attarde intensément. Rappelons aussi que la mise en place de la Loi 30 qui implique le regroupement des unités d'accréditations syndicales amènera son lot de difficultés. Il en résultera une réorganisation du travail significative. Il faut toutefois souligner que la réduction des unités d'accréditation sera un élément facilitant dans certains cas. Défis reliés aux cultures et pratiques Les fusions sont généralement des épisodes très perturbants dans la vie des organisations et peuvent engendrer des pertes d'efficacité si la résistance des professionnels est trop grande ou si les différences de cultures sont trop significatives. Les cultures organisationnelles des CLSC et des CHSLD sont différentes mais elles peuvent s'apparenter plus facilement dans une perspective de continuum de services aux personnes âgées. Par ailleurs, la culture hospitalière et la culture CLSC sont fort différentes voire dans certains cas opposées.
La pratique médicale hospitalière est également très différente de la pratique médicale en CLSC. Les médecins de CLSC expriment, à cet égard, beaucoup d'inquiétude devant le déséquilibre quant à la composition des CMDP des instances locales. Ce n'est pas la fusion des établissements qui favorise la continuité mais la collaboration entre les professionnels. Cette collaboration doit s'inscrire dans un climat de confiance et de respect mutuel. Il faudra donc favoriser le partage d'information et les échanges entre les professionnels concernant leurs pratiques. Pour se respecter et se faire confiance, on doit se connaître et se reconnaître. Défis reliés aux programmes-services Intégrer les programmes-services à l'intérieur des nouvelles structures ne sera pas chose aisée. Il existe un déséquilibre important dans le financement des différents programmes. Ainsi, le programme Santé publique représente 2% du budget de la santé et des services sociaux alors que celui du programme Santé physique est de 44%. Le nouveau conseil d'administration d'un CSSS avec mission hospitalière aura des arbitrages très difficiles lorsqu'il devra choisir entre la promotion prévention et les services de l'urgence. Les défis pour maintenir les services de première ligne et les services de santé publique dans un contexte budgétaire difficile seront considérables. La pression exercée par les besoins de services curatifs et le développement de technologie hospitalière est énorme et rien n'indique qu'elle s'atténuera. Fort heureusement, le ministre s'est formellement engagé à la protection des budgets de première ligne. Nous ne pouvons que souhaiter que cet engagement se maintienne. Le CSSS aura des responsabilités de services dans tous les programmes clientèles, qu'ils soient généraux ou spécifiques. Nous avons déjà souligné les défis financiers à l'égard du programme de santé publique et du programme des services généraux de 1ère ligne. En ce qui concerne les programmes dédiés à problématiques particulières, le risque est celui du silo. En effet, il faudra mettre en place des mécanismes adéquats pour qu'un client puisse “circuler” sans entrave d'un programme à l'autre. Il n'est pas rare de rencontrer des personnes âgées qui vivent avec une déficience physique et un problème de santé mentale. Même à l'intérieur d'une seule structure, il y a un défi de coordination et de continuité pour s'assurer que la personne ne se retrouve assise entre deux chaises. Il faudra exercer une grande vigilance pour maintenir et augmenter l'approche globale. Il ne faut pas considérer la personne sous l'angle de son problème. On constate très souvent cependant que l'organisation hospitalière et médicale est segmentée de cette façon. Le défi sera de “marier” les approches et de favoriser la fluidité entre les programmes de services à la clientèle. Défis reliés à la complémentarité 1ère, 2ième, 3ième ligne Un CSSS ne pourra répondre à lui seul à l'ensemble des besoins des personnes vivant sur son territoire. Pour que l'intégration des services soit réussie, des mécanismes doivent encadrer la collaboration entre les établissements et la prise en charge clinique des personnes. Plusieurs mécanismes de coordination entre les établissements existent déjà. À titre d'exemple, mentionnons le protocole d'articulation CH – CLSC - médecin traitant, la garde médicale et infirmière associée, le système d'admission régional en CHSLD, le cadre de référence en périnatalité, les ententes de collaboration CLSC/CJ. Cette liste non exhaustive traduit bien que même si la mise en réseau est difficile à Montréal, elle est quand même présente et surtout pour certains programmes, elle fonctionne relativement bien. En matière de complémentarité entre les différents niveaux, il n'est donc pas question de refaire ce qui existe déjà et qui fonctionne bien. Il s'agit plutôt de définir une entente cadre pour les relations générales qui sera applicable pour l'ensemble des partenaires de tous les réseaux locaux. Une harmonisation entre les 12 réseaux locaux est donc nécessaire si on veut éviter des écarts significatifs de fonctionnement et si on veut mettre en place des corridors de services efficaces. La signature d'entente-cadre formelle par tous les établissements et l'obligation de s'y conformer, constitue le principal mécanisme qui permettra la continuité des services. Pour assurer la prise en charge et le suivi des clientèles vulnérables, il faut aussi prévoir des mécanismes de coordination. Le mécanisme le plus probant est celui du gestionnaire de cas affecté à chaque client vulnérable. Les expériences ont toutes démontré que ce mécanisme est garant d'une meilleure intégration des services. Le gestionnaire de cas est là pour accompagner le client et s'assurer que le suivi est réalisé adéquatement. Défis reliés aux partenaires Le réseau local est constitué du CSSS et des différents partenaires oeuvrant sur le territoire local. La notion de partenariat est donc inhérente au fonctionnement du réseau local. Les partenaires du CSSS sont nombreux et diversifiés et poursuivent chacun leurs propres objectifs en respect de leur mission spécifique. Les CLSC ont développé historiquement des alliances fructueuses avec les organismes de leur milieu, particulièrement avec les organismes communautaires. Ils se sont impliqués dans le développement local des communautés avec les partenaires intersectoriels municipaux, économiques (CDEC) et scolaires. Plusieurs concertations locales sont fondées sur un sentiment d'appartenance au quartier, sur une connaissance et une vision partagée des besoins de la population de ce quartier. Le regroupement de plusieurs territoires de CLSC redéfinit ce qu'on appelle le territoire local. Qu'adviendra-t-il des tables de concertation existantes ? Comment pourrons-nous maintenir et faire évoluer les concertations locales ? Pour maintenir un ancrage dans la communauté, les futurs CSSS devront exercer une extrême vigilance quant aux caractéristiques du tissu social des territoires nouvellement regroupés. Certains rapprochements de territoires sont assez naturels tant au plan démographique, sociologique, ethnique et culturel (exemple : Villeray, Petite Patrie). Toutefois, dans certains cas, il y a beaucoup moins d'homogénéité (exemple : Montréal-Nord, Ahuntsic). Le nouveau découpage sociosanitaire, pas plus que le découpage actuel, ne peut se juxtaposer au découpage municipal ou scolaire. Il obligera à redéfinir de nouvelles alliances tout en préservant les ententes et les collaborations qui existent déjà. Le milieu communautaire exprime des préoccupations qui devront être considérées par les CSSS. La fusion des CLSC exercera-t-elle une pression pour rapprocher des organismes communautaires qui oeuvrent distinctement chacun dans leur quartier ? Compte-tenu de la taille des nouveaux territoires, le maintien des partenariats existant et le développement de nouveaux partenariats constitueront certainement un important défi pour les CSSS. Par ailleurs, ce partenariat est essentiel pour assurer la survie de l'approche populationnelle en matière de santé et services sociaux. Les opportunités La mise en place des réseaux locaux de services amène plusieurs défis que certains pourraient même qualifier de menaces. Il se dégage aussi de cette réforme des opportunités et des possibilités d'amélioration quant à l'intégration des services. La diminution du nombre d'établissements facilitera sans aucun doute l'harmonisation de l'offre de services. Depuis plusieurs années déjà, les 29 CLSC de Montréal travaillaient sur ce concept d'harmonisation qui est facile à coucher sur papier mais parfois difficile à actualiser concrètement. Pour le citoyen, il y aura une simplification dans l'accès au réseau par une réduction importante du nombre de portes d'entrée. Le regroupement de ressources professionnelles favorisera la “spécialisation” et le développement de l'expertise tant au niveau santé que social. Par exemple, en santé mentale, les équipes de base seront plus grandes et pourront développer des approches plus spécifiques. Au niveau administratif, on pourra mieux soutenir les activités cliniques en disposant de ressources support spécialisées (ressources humaines, informatique). La décentralisation budgétaire qui devrait accompagner la mise en place des réseaux locaux devrait se traduire par une plus grande autonomie de l'instance locale dans la distribution de ses services. On pourra peut-être y voir une meilleure adéquation entre les besoins de la population et les ressources disponibles pour y répondre. La réduction du nombre d'interlocuteurs locaux facilitera les liens entre le palier local et régional. Il devrait être plus facile de s'entendre à 30 qu'à 140. Enfin.... Pour les institutions régionales telles CJ, CR, CHU et autres, la diminution du nombre de partenaires sera certainement facilitant. Pensons notamment aux ententes de collaboration CLSC / CJ ou aux modalités d'articulation CHUM / CLSC. Conditions de succès Le défi de mise en place des réseaux locaux à Montréal est énorme. Les écueils sont nombreux. Il faudra beaucoup d'efforts à tous les niveaux pour que cette réforme atteigne les objectifs visés. Quelques conditions ressortent comme essentielles pour assurer le succès de cette entreprise. Un support pour la transition Un support financier et un support auprès des ressources humaines. Il faut garder à l'esprit que pendant que tous ces changements se réalisent, il faut continuer à offrir des services de qualité à la population. On ne peut fermer la boutique pendant qu'on se réorganise. Il est donc impératif que les gestionnaires et le personnel soient soutenus et encouragés. Il faut intensifier les communications internes, maintenir la mobilisation du personnel, anticiper les résistances. Informatisation L'accessibilité et la continuité des services sont dépendantes de la disponibilité de l'information pertinente. Il faut rendre accessibles aux professionnels, des outils concrets, conviviaux, efficaces et sécuritaires pour permettre la circulation des données cliniques. Il s'agit d'une prémisse à la prestation de services intégrés. La coordination L'intégration des services repose sur la coordination des activités des dispensateurs de services. Il devra y avoir des ententes formelles et précises quant aux responsabilités de chacun. Les corridors de services devront être clairement définis. Les établissements devront s'engager formellement à respecter les modalités de ces ententes. L'agence devra veiller à en monitorer le suivi. Implication, engagement, volontariat Tous les acteurs concernés devront s'impliquer et s'engager, y compris les médecins. À tous les niveaux, il y aura ces deuils à faire mais aussi des gains à réaliser. Le changement structurel n'aura de sens que s'il se traduit par des changements que chacun est prêt à faire dans son quotidien professionnel. Conclusion La réforme actuelle soulève d'immenses défis, suscite beaucoup d'interrogations et d'inquiétudes. Les délais pour réaliser un tel virage sont extrêmement courts. L'objectif est louable et tout le monde le partage. Par contre, dans la région montréalaise, il existe un immense écart entre la réalité de départ et l'objectif à atteindre. Est-ce permis de croire qu'on peut y arriver ? |
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CLSC Villeray 1425, rue Jarry Est Montéal (Québec) H2E 1A7 Vox : (1-514) 376-4141 |
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